病史

男，63岁，因“发现CA升高一周”入院。

，崔

编辑/校对：周佳莹/王远成

病理诊断：胃小弯侧占位伴大网膜转移

大网膜转移性病变

解剖结构

1、大网膜覆盖小肠及横结肠前方，系人体内最大的腹膜皱襞，分为连接胃大弯下缘与横结肠之间的胃结肠韧带和横结肠以下的游离两部分。由4层腹膜构成,前两层自胃大弯和十二指肠第一段向下伸展约14-36cm,然后返折向头侧,移行成为后两层至横结肠。

2、大网膜具有相当的动性且围绕形成腹膜腔。它具有内脏固定、防御及限制病变扩散蔓延的作用。但同时它也是肿瘤侵犯、腹膜腔种植以及感染扩散的常见部位。

3、大网膜主要由脂肪组织、细小弯曲的胃网膜血管构成。在CT上，表现为宽度不等的脂肪带，位于前腹壁下，胃及横结肠（transversecolon）、小肠前。大网膜及邻近软组织之间腹水（ascites）使网膜表现为单纯的脂肪层，而网膜内的软组织则表现为无定形的模糊带状、结节状、团块状影。

4、大网膜的血供主要来自胃网膜左、右动脉。

概述：

大网膜转移性肿瘤（peritonealcarcinomatosis）最常见为卵巢癌、结肠癌、胃癌和胰腺癌等。

恶性黑色素瘤（malignantmelanoma）、乳腺癌及肺癌血行转移（Hematogenousmetastases）而来的也常见。

原发灶可经多种途径累及大网膜:

1、直接沿各种与大网膜相连续的结构如胃结肠韧带、横结肠系膜浸润;

2、通过腹水流动播散种植;

3、通过淋巴管途径或血源性转移。

影像学表现

1、直接浸润：脂肪密度增高，边界不清，肿块形成；

种植转移：网膜增厚、浑浊呈污迹状改变，形成网膜饼；亦可见网膜呈结节状增厚；

2、可伴有腹膜淋巴结转移：淋巴结增大、增多，缺血坏死形成囊样灶

3、伴发腹水；

4、增强扫描：增厚大网膜明显强化；

5、Cooper等将大网膜转移性病变CT表现分为四型:污垢状型、结节型、饼状型及囊状型。其中以饼状型最多,其次为污垢状型。

鉴别诊断

1、结核性腹膜炎：常由肺结核血行扩散或由肠系膜淋巴结破裂而来。有助于与其他疾病鉴别诊断的CT征象有：腹膜稍增厚，表面平滑，明显强化，肠系膜淋巴结稍大（直径5mm），细网膜线（为覆盖在浸润网膜表面的纤维性壁），中心呈低密度的肠系膜腺病（干酪性坏死caseousnecrosis）和钙化。纤维性/干性结核性腹膜炎尽管并不常见，但有其特征性表现：分隔性腹水（loculatedascites）、巨大网膜团块和肠袢（bowelloops）分离或固定。

2、肠脂炎

（1）肠系膜脂肪组织的慢性炎症，脂肪坏死、炎性细胞浸润和纤维化呈不同比例混杂存在。90％病人累及小肠系膜，偶累及结肠系膜；

（2）病因不明：特发性炎性病变，腹部手术、肿瘤有关；临床症状：腹痛，无特异性。

（3）影像表现：脂肪肿块肠系膜大血管周围，分界清楚，不强化；“脂肪环”征：血管周围脂肪密度影围绕，无血管侵犯；“假包膜”征：边缘条索影（自限性反应）；病变晚期可见病灶内血管扩张、受压改变；少数肿块内见囊变、钙化影，肿大淋巴结。

4、恶性腹膜间皮瘤：

（1）起源于间皮或向间皮细胞分化的间皮瘤细胞，发病率约1-2/万，属临床罕见肿瘤，多见于40岁以上，男多于女。临床可有腹痛、腹胀等，无特异性。

（2）病因不明：石绵性原因；非石绵性原因。

（3）影像学表现：弥漫型：显著的腹腔积液；腹膜不规则增厚，板层状改变；广泛分布的腹膜结节、肿块；增后腹膜及结节、肿块明显强化。局限型：囊实性肿块，囊壁厚薄不均、壁结节；肿瘤实性部分明显强；一般无远处转移及腹水

5、腹膜假性粘液瘤

（1）以逐渐增多的大量粘蛋白性腹水（mucinousascites）为特点，腹水常由于阑尾、脐尿管（urachus）、卵巢、结直肠、胰腺、胃等可产生粘蛋白（mucin）的良性或恶性肿瘤的破裂所致，临床少见。常见于40-60岁女性，病程一般呈慢性过程。

（2）临床最常见为腹部进行性增大、腹部胀痛或者不适、腹部包块。

（3）在CT上，腹膜假性黏液瘤表现为低密度，腹膜腔、网膜和肠系膜内有分隔性积液。内脏尤其是肝脏表面的扇贝状压迹（Scalloping），是区分黏液性腹水和浆液性腹水的特征性CT表现，且粘液性腹水内的弯线状或小斑点状钙化常见。

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